HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

BAB II

PEMBAHASAN

2.1           Definisi

                Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah suatu keadaan dimana sebagian atau keseluruhan dari nukleus pulposus yang terdapat di tengah-tengah diskus intervertebralis menonjol keluar dari bagian yang lemah pada diskus kedalam kanalis spinalis gangguan akibat merembes atau melelehnya (hernia) lapisan atau bantalan permukaan ruas tulang belakang (nucleus pulposus) dari ruang antar ruas tulang (discus intervertebralis). Hernia Nucleus Pulposus (HNP) atau dikenal juga dengan Prolapsed Intervertebral Disc (PID) adalah suatu penyakit dimana bantalan lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus) mengalami tekanan dan pecah, sehingga terjadi penyempitan dan terjepitnya urat-urat syaraf yang melalui tulang belakang kita.
                Penyakit ini dapat terjadi pada seluruh ruas tulang belakang kita mulai dari tulang leher sampai tulang ekor (cervical, thoracal, lumbal atau sacrum). Daerah sakitnya tergantung di mana terjadi penjepitan, semisal di leher maka akan terjadi migrain atau sakit sampai ke bahu. Bisa juga terjadi penjepitan di tulang ekor, maka akan terasa sakit seperti otot tertarik pada bagian paha atau betis, kesemutan, bahkan sampai pada kelumpuhan. Penyakit ini juga sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun.

2.2          Penyebab

                Penyebab HNP sendiri bermacam-macam, mulai dari gerakan yang salah sehingga tulang punggung mengalami penyempitan kebawah, ada juga yang karena sering membawa beban berat pada masa pertumbuhan sehingga pada saat dewasa tulang punggungnya menyempit dan menjepit saraf, dan juga kebiasaan sikap tubuh yang salah selama bertahun-tahun sehingga terjadi penyempitan pada tulang punggung dan penjepitan pada saraf. Dapat juga disebabkan oleh faktor pekerjaan dan aktivitas misalnya duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang terlalu berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir, dan lain-lain. Hal-hal berikut juga dapat menyebabkan HNP yaitu olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama. merokok dimana nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrient yang diperlukan dalam darah serta berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah.

2.3          Anatomi dan Fisiologi

Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk colum vertical yang terbentang dari dasar otak, keluar dari rongga cranium melalui foramen magnum, masuk ke canalis sampai setinggi segmen lumbal 2. Medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas : 8 pasang saraf cervical, 5 pasang saraf thorakal, 5 pasang saraf lumbal, 5 pasang saraf sacral dan 1 pasang saraf cogsigeal. Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian yaitu substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea mengelilingi canalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, columna lateralis dan columna ventralis. Columna ini menyerupai tanduk yang disebut conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson). Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar corpus vertebra yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan corpus vertebra yang berdekatan. Diantara corpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok : nucleus pulposus di tengah dan annulus fibrosus disekelilingnya. Discus dipisahkan dari tulang yang diatas dan dibawahnya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut. Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu :
a.             Annulus fibrosus, yang terbagi menjadi tiga lapis yaitu lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per, lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagneus, dan daerah transisi. Serat annulus dibagian anterior diperkuat oleh ligament longitudinal anterior yang kuat sehingga discus intervertebralis tidak mudah menerobos daerah ini. Pada bagian posterior serat-serat annulus paling luar dan tengah sedikit dan ligamentum longitudinal posterior kurang kuat sehingga mudah rusak. Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.

b.             Nucleus pulposus, yang merupakan bagian tengah discus yang bersifat semigetalin, nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler. Nukleus pulposus adalah suatu gel yang mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nukelus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban. Kemampuan menahan air dan dari nukleus pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskusi disertai berkurangnya kadar air dalam nukleus sehingga diskus mengkerut, sebagai akibatnya nukelus menjadi kurang elastis. Pada diskus yang sehat, bila mendapat tekanan maka nukleus pulposus menyalurkan gaya tekan kesegala arah dengan sama besar. Kemampuan menahan air mempengaruhi sifat fisik dari nukleus. Penurunan kadar air nukleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke annulus secara asimetris akibatnya bisa terjadi cedera atau robekan pada annulus.

2.4          Patogenesis

Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi pulposus, kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus purpolus melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal. Pada umumnya harniassi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih mobil ke yang kurang mobil (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis) (Sylvia,1991, hal.249).

Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5 sampai S1. arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.

Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil.

Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau tidak langsung pada diskus inter vertebralis akan menyebabkan komprensi hebat dan transaksi nukleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal terjadilah herniasi.       

Patogenesis HNP tidak hanya melibatkan proses mekanik tetapi juga proses inflamasi. Proses mekanik dimulai tingkat hidrasi nukleus pulposus yang berkurang dan kekuatan ligamen melemah hingga struktur anulus fibrosus yang irregular terutama di bagian posterior. Munculnya molekul-molekul proinflamasi semakin memperburuk degenerasi diskus. Akibatnya, nukleus pulposus "keluar" dari tempatnya.

2.5          Prosedur Diagnosis

                Ada berbagai macam prosedur diagnosis yang dapat dilakukan untuk mengetahui apakah kita mengalami HNP atau tidak, yaitu :

a.                    Laboratorium melalui pemeriksaan daerah rutin dan cairan cerebrospinal.

b.                    Foto polos lumbosakral dapat memperlihatkan penyempitan pada keping sendi.

c.                    CT scan lumbosakral dapat memperlihatkan letak disk protusion.

d.                    MRI dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak di vertebra serta herniasi.

e.                    Myelogram dapat menunjukkan lokasi lesi untuk menegaskan pemeriksaan fisik sebelum pembedahan.

f.                     Elektromyografi yang dapat menunjukkan lokasi lesi meliputi bagian akar saraf spinal.

g.                    Epidural venogram yang dapat menunjukkan lokasi herniasi.

h.                    Lumbal functur untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan cerebrospinal.

2.6          Gambaran Klinis

                

HNP lebih sering terjadi pada lumbal, sacrum dan cervical. Nyeri yang disebabkan oleh HNP dikenal sebagai iskhialgia diskogenik atau siatika, yaitu nyeri sepanjang perjalanan nervus ischiadikus. Level segmen tulang belakang yang terkena akan mempengaruhi daerah nyeri sesuai distribusi dermatom. Nyeri digambarkan sebagai nyeri yang tajam, berpangkal pada bagian bawah pinggang dan menjalar ke lipatan bokong tepat di pertengahan garis tersebut. Dari titik tersebut ke lipatan lutut terasa ngilu, dan dari lipatan lutut ke maleolus eksterna terasa kurang enak atau parestesia atau hipestesia. Pada kasus yang lebih parah, dapat terjadi defisit motorik dan melemahnya refleks. Jika radiks yang terkena penonjolan diskus adalah L5-S1, maka ujung nyeri iskhialgik adalah hipestesia atau parestesia yang melingkari maleolus eksternus dan menuju ke jari kaki ke-4 dan ke-5. Diskus yang mengalami herniasi dapat menekan ujung saraf di kauda equine sehingga dapat menyebabkan sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis kandung kemih, dan kelemahan otot sfingter. Sakit pinggang yang diderita pun akan semakin parah jika duduk, membungkuk, mengangkat beban, batuk, meregangkan badan, dan bergerak. Syndrom perkembangan lengkap syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri dari kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki. Kombinasi paresthesiasi,  lemah, dan kelemahan  refleks. Gambaran klinis hernia cervicalis adalah parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis), atrofi di daerah biceps dan triceps, refleks biceps yang menurun atau menghilang dan otot-otot leher menjadi kaku. Berikut adalah tanda dan gejala yang di timbulkan :

1)              Nyeri punggung yang menyebar ke ekstremitas bawah.

2)            Spasme otot.

3)            Peningkatan rasa nyeri bila batuk, mengedan, bersin, membungkuk, mengangkat beban berat, berdiri secara tiba-tiba.

4)             Kesemutan, kekakuan, kelemahan pada ekstremitas.

5)            Deformitas.

6)            Penurunan fungsi sensorik dan motorik.

7)             Konstipasi, kesulitan saat defekasi dan berkemih.

8)            Tidak mampu melakukan aktifitas yang biasanya dilakukan.

2.7          Diferensial Diagnosis

                Diferensial diagnosis atau sering disingkat DD adalah metode sistematis yang digunakan untuk mengidentifikasi kondisi, sindrom atau gangguan yang menyebabkan pasien tanda-tanda dan gejala atau proses dimana kondisi tertentu atau keadaan, yang disebut masalah yang diajukan atau keluhan utama, yang diperiksa dalam hal yang mendasari faktor penyebab dan fenomena rangkap sebagai dilihat oleh perspektif disipliner yang sesuai dan menurut beberapa paradigma teoritis atau kerangka acuan, dan dibandingkan untuk kategori diketahuinya suatu patologi. DD dilakukan oleh para ahli misalnya dokter atau psikiater. DD dari penyakit HNP adalah strain lumbal, tumor dan rematik.

2.8          Komplikasi

                Komplikasi dari HNP adalah kelemahan dan atrofi otot, trauma serabut syaraf dan jaringan lain, kehilangan kontrol otot sphinter, paralis / ketidakmampuan pergerakan, perdarahan dan infeksi serta inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal.

2.9          Pengobatan

                Pengobatan HNP dapat melalui 2 cara yaitu terapi dan operasi. Pererapan terapi pada pasien HNP dapat berupa konservatif: istirahat mutlak di tempat tidur, terapi farmakologis, fisioterapi, latihan, traksi, dan korset pinggang. Terapi operatif dilakukan jika ditemukan indikasi, antara lain terdapat sindrom kauda equine, mengalami defisit neurologis progresif, mengalami defisit neurologis yang nyata, dan rasa sakit yang menetap dan semakin parah empat sampai enam minggu setelah terapi konservatif. Sedangkan jika dilakukan operasi, jenis pembedahan yang bisa dilakukan pada pasien HNP adalah Laminektomi (pemotongan sebagian lamina di atas atau di bawah saraf yang tertekan), Laminektomi (pemotongan sebagian besar lamina atau vertebra), dan Disektomi (pemotongan sebagian atau keseluruhan diskus intervertebralis). Sementara, ada juga yang disebut Minimally Invasive Operation. Dengan cara ini, insisi yang diperlukan tidak lebar, dimungkinkannya visualisasi lokasi patologi melalui mikroskop atau endoskop, trauma pembedahan yang dialami pasien jauh lebih sedikit, dan pasien dapat pulih lebih cepat.